本文系本质视点原创文章，作者丁晓冰，转载请注明出处。

2026年，国家医保局继续在全国部署开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动。自5月14日起，国家医保局在全国范围内开展定点零售药店违法违规使用医保基金专项飞检。截至目前，已连续发布多期典型案例通报，一批将保健品串换为医保药品的药店被逐一曝光。

专项行动剑指何方？

根据国家医保局办公室印发的《关于深入开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动的通知》，专项行动自2026年4月起，以药品追溯码疑点线索核查为抓手，在全国范围内深入开展。行动分为两个阶段：第一阶段为2026年4月至7月，第二阶段为2026年9月至11月。

专项行动重点打击倒卖医保“回流药”、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、伪造处方、敛卡购药、年底冲顶消费等违法违规问题。其中，将保健品串换为医保药品是本次飞检中暴露最为集中的问题之一。

在已公布的多期典型案例中，涉及保健品的案例占据了显著位置：

宁夏银川惠泽康药店将保健品“益生菌草莓糖”、化妆品“面膜”等串换为医保药品“炎热清片”“碳酸钙D3咀嚼片”结算；

宁夏银川老百姓锦润秀府大药房将保健品“阿法林-润康营养素补充剂”串换为“复方氨酚烷胺胶囊”“肾石通颗粒”等医保药品结算；

吉林市金牛大药房将“一枝笔牌莱阳梨汁”“胖大海糖”等串换为医保药品结算；

福建宁德康佰馨大药房将“汤臣倍健褪黑素片”“汤臣倍健维生素C片”串换为医保药品“七叶莲片”结算。

多部法律构筑监管“高压线”

保健品在药店的销售与医保结算，并非无法可依。恰恰相反，多部法律法规已构筑起严密监管体系：

（一）《医疗保障基金使用监督管理条例》

2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，定点医药机构不得串换药品，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。该条例明文禁止将医保基金用于购买保健品、化妆品等非医疗商品。将保健品串换为药品纳入医保结算，即构成欺诈骗保。

（二）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）

该办法明确，将化妆品、保健品、日用品、食品等串换为药品、医疗器械违规纳入医保个人账户结算，属于严重违规行为。依规须解除医保定点服务协议。

（三）《中华人民共和国社会保险法》

社会保险法第二十八条明确规定，基本医疗保险基金只能用于支付符合规定的医疗费用。将医保卡当作“购物卡”购买保健品等非医疗用品，已涉嫌违法。

（四）《中华人民共和国药品管理法》

作为零售药店经营的根本法律依据，该法对药品经营许可、质量管理等作出全面规定。保健品与药品在审批、生产、流通环节适用不同监管标准，将保健品混同于药品进行医保结算，同样违反药品管理相关法规。

（五）医保个人账户支付“白名单”制度

2026年5月19日，国家医保局联合财政部发布《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》，明确提出建立定点零售药店职工医保个人账户支付白名单制度。

列入白名单的，应是经药监部门正式批准注册或备案、与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材。保健品、日常生活用品、化妆品等非医疗用品，坚决不得纳入白名单。各省级医保部门原则上须于2026年9月底前出台全省统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单。

灰色操作正在被“连根拔起”

长期以来，用医保卡在药店购买保健品、营养品甚至日用品，对不少消费者来说是“常规操作””。有消费者坦言：“觉得医保卡里的钱是自己的，不花就是‘吃亏’”。此前不乏使用医保个人账户购买面膜、牙刷、洗脸巾等现象。

在药店端，一些药店将保健品、食品等串换为医保药品结算，形成了一套成熟的“灰色操作”链条。从已曝光的案例来看，操作手法五花八门：有的在账本上手写“串刷”“刷保健品”等记录；有的通过关停视频监控设备规避检查；有的将药品追溯码留存后反复用于串换结算；有的在夜间突击修改系统数据“抹平”违规痕迹。

国家医保局明确提醒定点零售药店：“大数据时代，任何违法违规行为都无处遁形。”本次专项行动中，检查组通过比对医保结算系统与药店销售系统数据，发现大量保健品交易记录与医保药品结算记录在时间点和金额上高度一致，从而精准锁定违规行为。

整治措施涵盖约谈提醒、限期整改、暂停医保结算、解除服务协议、医保支付资格记分管理，乃至移送行业主管部门、司法机关、纪检监察机关等。被查实的药店不仅面临罚款和追回医保基金，严重者将被直接解除医保服务协议。

一场深刻的行业洗牌

这场监管风暴对保健品在药店的销售格局，正在产生深远而结构性的影响。

过去，许多药店将保健品作为高毛利品类，其销售高度依赖医保个人账户的“便利支付”。消费者用医保卡购买保健品，心理上感觉“不花自己的钱”，药店也借此实现高周转。白名单制度实施后，保健品被明确排除在医保支付范围之外。这意味着保健品在药店将彻底回归“自费购买”属性。

对于依赖医保刷卡带动保健品销售的药店而言，这无异于断了一条“财路”。未来，药店必须重新思考保健品的定位——是彻底放弃这一品类，还是通过提升产品品质和服务体验来赢得消费者自愿自费买单。

随着白名单制度的落地和大数据监管手段的普及，将保健品串换为药品结算的空间已被基本封死。药品追溯码的全程留痕使得每一笔交易都可追溯、可倒查。任何试图“钻空子”的行为，都将面临解除医保协议、罚款乃至刑事责任的高昂代价。

短期来看，保健品在药店的销量可能出现明显下滑。但长期而言，这场监管风暴将推动药店行业优胜劣汰。正如国家医保局所言，维护医保基金安全是全社会共同责任。对药店行业而言，这场风暴虽然带来阵痛，但也将推动行业从“靠医保吃饭”走向“靠专业服务吃饭”的良性发展轨道。

关键词：保健品监管  

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